Klíč k léčbě

Registrační formulář Klíč k mé léčbě vznikl hlavně proto, abychom na základě získaných informací od vás byli schopni vyhodnotit vhodnost léčby baklofenovou pumpou. Po vyplnění tohoto Klíče vás bude kontaktovat specialista, který s vámi vaše potíže prodiskutuje a domluví další možný postup léčby.

Základní informace

  • Vybrat
  • Roztroušená skleróza
  • Míšní poranění
  • Poranění mozku
  • Cévní mozková příhoda
  • jiné
  • Vybrat
  • 1 rok
  • 2 roky
  • 3 roky
  • 4 roky
  • 5 a více let
  • Vybrat
  • 1 rok
  • 2 roky
  • 3 roky
  • 4 roky
  • 5 a více let
  • Vybrat
  • Hlavní město Praha
  • Jihočeský kraj

Bližší otázky

  • Vybrat
  • Ano
  • Ne
  • Vybrat
  • Ano
  • Ne
  • Vybrat
  • Ano
  • Ne
  • Vybrat
  • Ano
  • Ne
  • Vybrat
  • Ano
  • Ne
  • Vybrat
  • Ano
  • Ne
  • Vybrat
  • Ano
  • Ne
  • Vybrat
  • Ano
  • Ne
  • Vybrat
  • Ano
  • Ne

Kontakt

  • Vybrat
  • možnost 1
  • možnost 2

Ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „ZOOU“) výslovně souhlasím se shromažďováním, uchováním a zpracováním svých osobních a citlivých údajů (tj. jméno, příjmení, pohlaví, rok narození, bydliště, telefon, email, druh nemoci, údaje ohledně vzniku nemoci, projevech nemoci, užívaných lécích a dávkách léků, průběh léčby, řešení nemoci dalšími prostředky, příčiny nemocí, druhy léčby nemoci a jejich efekty), společností Bison & Rose, s.r.o IČ: 25660004, se sídlem Bělohorská 33, Praha 6, 169 00, zapsána u MS v Praze, oddíl C, vložka 58926 (dále jen „správce“) pro účel stanovený ve smyslu §5 ZOOU, kterým je výzkum a vývoj v oblasti medicíny a poradenská činnost v oblasti medicíny.

Správce mne poučil o tom, že poskytnutí údajů je dobrovolné.

Tento souhlas uděluji pro všechny osobní a citlivé údaje výše uvedené, a to po dobu deseti (10) let ode dne udělení souhlasu. Zároveň jsem si vědom/a svých práv podle §12 a §21 ZOOU, kdy jsem o těchto právech byl informován správcem a stejně tak jsem byl správcem informován i o ostatních skutečnostech dle §11 ZOOU.

Na důkaz toho, že výše uvedené údaje jsou přesné, pravdivé, jsou poskytovány dobrovolně, svobodně, vážně, nikoliv v tísni, kdy se všemi skutečnostmi a náležitostmi souvisejícími se shromažďováním, uchováním a zpracováním osobních a citlivých údajů jsem byl/a seznámen/a, připojuji níže svůj podpis.